Faisons connaissance

Bienvenue sur la page de votre questionnaire HAPPY BODY© ! Il s’agit d’un outil d’orientation dans votre accompagnement qui me permettra d’évaluer votre problématique pour adapter au plus juste votre coaching personnalisé et votre rééquilibrage alimentaire. 

Bienvenue sur votre questionnaire HAPPY BODY© !

Quel est votre nom & votre prénom ?

Quelle est votre adresse mail ?

Quelle est votre adresse postale ? (pour votre facture)

Quel est votre numéro de téléphone ?

Quel est votre sexe ?

Quel est votre date de naissance ?

Quel est votre taille ?

Quel est votre poids actuel ?

Combien de kilos aimeriez-vous perdre ?

Avez-vous déjà eu recours à une intervention chirurgicale liée à votre poids (Bypass, sleeve...) ?

Avez-vous déjà fait des régimes ?

Si oui, quels régimes avez-vous tentés et à quelle fréquence ?

Avez-vous subi l'effet yoyo ? (perte puis reprise du poids avec un excédent)

Avez-vous l'impression de manger correctement et de ne pourtant pas réussir à mincir ?

Quel est votre groupe sanguin ?

Suivez-vous un traitement médical ?

Si oui, quels médicaments prenez-vous ?

Prenez-vous un ou plusieurs compléments alimentaires ?

Si oui, lesquels et pour quelles raisons ?

Avez-vous des allergies ?

Si oui, lesquelles ?

Avez-vous des intolérances alimentaires ?

Si oui, lesquelles ?

Quelles interventions chirurgicales avez-vous déjà subies ? En quelle année ?

Avez-vous fait des examens de santé il y a moins de 6 mois ?

Si oui, pour quelle(s) raison(s) et quel en est le résultat ?

Avez-vous été vaccinée il y a moins de 2 ans ?

Si oui, avec quel(s) vaccin(s) ?

Est-ce que vos parents, frère(s) ou sœur(s) ont/avaient de graves problèmes de santé ?

Si oui, lesquels ?

Pratiquez-vous une activité sportive ?

Si oui, quelle activité physique et à quelle fréquence ?

Quel est votre métier ?

Aimez-vous votre travail ?

Mangez-vous ou grignotez-vous plus les jours où vous travaillez ?

Ressentez-vous beaucoup de pression et/ou de stress dans votre emploi ?

Vivez-vous seule ou en couple ? Avec des enfants ?

Fumez-vous ?

Avez-vous d'autres addictions ?

Voyez-vous régulièrement votre dentiste pour un examen bucco-dentaire ?

Avez-vous une bonne qualité de mastication ? Prenez-vous le temps de mâcher longuement les aliments ?

Avez-vous un gros appétit ?

Avez-vous souvent des fringales ?

Si oui, vers quelle heure ?

Grignotez-vous entre les repas ?

Avez-vous des difficultés à digérer (lourdeurs, ballonnements, brûlures, spasmes, aigreur, reflux gastro-œsophagien... ) ?

Avez-vous souvent envie de dormir après les repas ?

Allez-vous à la selle chaque jour ?

Comment est votre transit intestinal ?

La nourriture est-elle pour vous une échappatoire, une récompense ou une consolation ?

Êtes-vous anxieuse, soucieuse et/ou en proie à des crises de panique ?

Comment qualifieriez-vous votre estime de vous-même ?

Déprimez-vous ou avez-vous les idées noires ?

Vous rationnez-vous pour perdre du poids ?

Consommez-vous de préférence des produits allégés en matières grasses (yaourts 0% MG, gâteaux, vinaigrettes, etc) ?

Utilisez-vous du faux sucre et des produits allégés en sucre (aspartame, boissons light, etc) ?

Avez-vous l'impression de manger très peu et de prendre quand même du poids ?

Avez-vous souvent soif ?

Avez-vous des poches sous les yeux ou êtes-vous facilement éblouie ?

Votre graisse est localisée :

Avez-vous de la cellulite ?

Faites-vous de la rétention d'eau ?

Êtes-vous... ?

Avez-vous... ?

Vos ongles sont-ils cassants, striés ?

Votre thyroïde est :

Avez-vous souvent mal au dos ?

Avez-vous souvent mal aux muscles, avec des crampes ou des courbatures ?

Avez-vous souvent mal aux articulations ?

Comment est votre sommeil ?

Pour vous endormir, prenez-vous une aide ?

Combien d'heures en moyenne dormez-vous par nuit ?

Avez-vous des difficultés à vous lever le matin ?

Êtes-vous très sensible à la douleur physique ou morale, vos émotions sont-elles à fleur de peau, pleurez-vous facilement ?

Avez-vous des difficultés à vous concentrer ?

Avez-vous des pertes de mémoire ?

Vous sentez-vous... ?

Avez-vous déjà subi un énorme traumatisme ou un choc émotionnel important ?

Diriez-vous que vous êtes une personne chanceuse dans votre vie ?

Vous sentez-vous bien dans votre peau ?

Avez-vous ou êtes-vous traitée pour une dépression ?

Si oui, depuis quand et quelle est (était) votre prise en charge (médicaments, thérapie, etc... ) ?

Avez-vous des migraines ou des maux de tête ?

Avez-vous les jambes lourdes et enflées en fin de journée ?

Dans la journée, avez-vous plutôt... ?

Souffrez-vous d'infections urinaires ?

Comment est votre libido ?

Diriez-vous que votre cycle menstruel est... ?

Souffrez-vous de... ?

Quel moyen de contraception utilisez-vous ?

Souhaitez-vous porter d'autres éléments à ma connaissance ? Vous avez la possibilité de le faire ci-dessous, profitez-en !