OPTIMINCEUR

Bienvenue sur votre questionnaire HAPPY BODY© !

Quel est votre nom & votre prénom ?

Quelle est votre adresse mail ?

Quelle est votre adresse postale ? (pour votre facture)

Quel est votre numéro de téléphone ?

Quel est votre sexe ?

Quel est votre date de naissance ?

Quel est votre taille ?

Quel est votre poids actuel ?

Combien de kilos aimeriez-vous perdre ?

Avez-vous déjà eu recours à une intervention chirurgicale liée à votre poids (Bypass, sleeve...) ?

Avez-vous déjà fait des régimes ?

Si oui, quels régimes avez-vous tentés et à quelle fréquence ?

Avez-vous subi l'effet yoyo ? (perte puis reprise du poids avec un excédent)

Avez-vous l'impression de manger correctement et de ne pourtant pas réussir à mincir ?

Quel est votre groupe sanguin ?

Suivez-vous un traitement médical ?

Si oui, quels médicaments prenez-vous ?

Prenez-vous un ou plusieurs compléments alimentaires ?

Si oui, lesquels et pour quelles raisons ?

Avez-vous des allergies ?

Si oui, lesquelles ?

Avez-vous des intolérances alimentaires ?

Si oui, lesquelles ?

Quelles interventions chirurgicales avez-vous déjà subies ? En quelle année ?

Avez-vous fait des examens de santé il y a moins de 6 mois ?

Si oui, pour quelle(s) raison(s) et quel en est le résultat ?

Avez-vous été vaccinée il y a moins de 2 ans ?

Si oui, avec quel(s) vaccin(s) ?

Est-ce que vos parents, frère(s) ou sœur(s) ont/avaient de graves problèmes de santé ?

Si oui, lesquels ?

Pratiquez-vous une activité sportive ?

Si oui, quelle activité physique et à quelle fréquence ?

Quel est votre métier ?

Aimez-vous votre travail ?

Mangez-vous ou grignotez-vous plus les jours où vous travaillez ?

Ressentez-vous beaucoup de pression et/ou de stress dans votre emploi ?

Vivez-vous seule ou en couple ? Avec des enfants ?

Fumez-vous ?

Avez-vous d'autres addictions ?

Voyez-vous régulièrement votre dentiste pour un examen bucco-dentaire ?

Avez-vous une bonne qualité de mastication ? Prenez-vous le temps de mâcher longuement les aliments ?

Avez-vous un gros appétit ?

Avez-vous souvent des fringales ?

Si oui, vers quelle heure ?

Grignotez-vous entre les repas ?

Avez-vous des difficultés à digérer (lourdeurs, ballonnements, brûlures, spasmes, aigreur, reflux gastro-œsophagien... ) ?

Avez-vous souvent envie de dormir après les repas ?

Allez-vous à la selle chaque jour ?

Comment est votre transit intestinal ?

La nourriture est-elle pour vous une échappatoire, une récompense ou une consolation ?

Êtes-vous anxieuse, soucieuse et/ou en proie à des crises de panique ?

Comment qualifieriez-vous votre estime de vous-même ?

Déprimez-vous ou avez-vous les idées noires ?

Vous rationnez-vous pour perdre du poids ?

Consommez-vous de préférence des produits allégés en matières grasses (yaourts 0% MG, gâteaux, vinaigrettes, etc) ?

Utilisez-vous du faux sucre et des produits allégés en sucre (aspartame, boissons light, etc) ?

Avez-vous l'impression de manger très peu et de prendre quand même du poids ?

Avez-vous souvent soif ?

Avez-vous des poches sous les yeux ou êtes-vous facilement éblouie ?

Votre graisse est localisée :

Avez-vous de la cellulite ?

Faites-vous de la rétention d'eau ?

Êtes-vous... ?

Avez-vous... ?

Vos ongles sont-ils cassants, striés ?

Votre thyroïde est :

Avez-vous souvent mal au dos ?

Avez-vous souvent mal aux muscles, avec des crampes ou des courbatures ?

Avez-vous souvent mal aux articulations ?

Comment est votre sommeil ?

Pour vous endormir, prenez-vous une aide ?

Combien d'heures en moyenne dormez-vous par nuit ?

Avez-vous des difficultés à vous lever le matin ?

Êtes-vous très sensible à la douleur physique ou morale, vos émotions sont-elles à fleur de peau, pleurez-vous facilement ?

Avez-vous des difficultés à vous concentrer ?

Avez-vous des pertes de mémoire ?

Vous sentez-vous... ?

Avez-vous déjà subi un énorme traumatisme ou un choc émotionnel important ?

Diriez-vous que vous êtes une personne chanceuse dans votre vie ?

Vous sentez-vous bien dans votre peau ?

Avez-vous ou êtes-vous traitée pour une dépression ?

Si oui, depuis quand et quelle est (était) votre prise en charge (médicaments, thérapie, etc... ) ?

Avez-vous des migraines ou des maux de tête ?

Avez-vous les jambes lourdes et enflées en fin de journée ?

Dans la journée, avez-vous plutôt... ?

Souffrez-vous d'infections urinaires ?

Comment est votre libido ?

Diriez-vous que votre cycle menstruel est... ?

Souffrez-vous de... ?

Quel moyen de contraception utilisez-vous ?

Souhaitez-vous porter d'autres éléments à ma connaissance ? Vous avez la possibilité de le faire ci-dessous, profitez-en !

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